Posturologia Clinica in Terapia Manuale

L'analisi posturologica nella valutazione dell'intervento terapeutico

Dott. Lorenzo Grosset

La Posturologia è la scienza che studia, basandosi sulle più moderne acquisizioni di neurofisiologia, l'equilibrio dell'uomo e quali sono le strategie che attua per mantenerlo tale in ogni circostanza.

Per questo, il termine Posturologia viene sempre più propriamente sostituito con quello di "Equilibriometria" o "Posturometria".

L'uomo mantiene la stazione eretta mediante l'interazione associata e simultanea di fondamentali sensi organi sensoriali: occhio, orecchio (vestibolo) e piede.

Altre strutture possono invece contribuire a perturbarlo: colonna vertebrale, l’articolazione temporo mandibolare (ATM) con la bocca, pelle, visceri, muscoli e psiche.

Il sistema nervoso centrale (SNC) ha il compito di integrare ed elaborare tutte queste entrate per consentire la massima efficienza nell'equilibrio sia in condizione statica che dinamica modificando il tono muscolare.

✅ Il sistema tonico posturale è considerato di tipo cibernetico in quanto è un sistema autonomo di regolazione delle oscillazioni posturali di debole ampiezza ottenuto grazie a delle modificazioni del tono posturale regolato dai riflessi posturali.

Infatti l'uomo si colloca nel proprio ambiente ottimizzando tutte le informazioni provenienti dai suoi organi sensitivi e sensoriali.

☝ L'equilibrio è infatti il risultato istantaneo della capacità di integrazione che ha il SNC nella gestione di tutte queste entrate che sono divise in: esoentrate ed endoentrate.

✅ Le esoentrate sono stimolazioni che provengono dall'esterno e che i recettori corporei hanno il compito di captarli e di condurli al SNC per la gestione sensoriale dell'equilibrio: la visione con l'occhio, l'appoggio tramite i piedi e l'informazione posizionale statica e dinamica grazie al sistema vestibolare dell’orecchio interno.

✅ Le endoentrate, sebbene non siano direttamente in contatto con l'ambiente esterno, possono contribuire a perturbare un'efficiente gestione dell'equilibrio e quindi del tono muscolare.

In questo gruppo si collocano i muscoli oculari, l'ATM e la colonna vertebrale.

☝️ Ecco perché la Posturologia necessita di un approccio multidisciplinare tra specialisti delle varie entrate posturali tra cui: Oculisti, Fisiatri, Ortopedici, Chiropratici o Osteopati, Odontoiatri e Ortognatodontisti, Otorini, Vestibologi e Audiometristi, Neurologi, Psicoterapeuti e Logopedisti, Podologi e Tecnici Ortopedici.

Tutte queste figure concorrono, in base alla propria competenza professionale, al miglioramento dei possibili disturbi che possono alterare un buon equilibrio.

La sindrome da deficit posturale

Il disturbo dell'equilibrio predispone il soggetto a possibili traumi (cadute, distorsioni, vertigini, etc.) che a continue tensioni muscolo-scheletriche che sfociano inevitabilmente in ricorrenti disturbi e dolori.

Da qui la Sindrome da Deficit Posturale termine coniato e descritto alla fine degli anni '70 dal Prof. Martins Da Cuhna, Fisiatra.

Il termine "sindrome" si riferisce, in medicina, ad un insieme di segni e sintomi totalmente aspecifici che configurano uno stato patologico del soggetto spesso classificati come misteriosi, instabili.

⚠️ Il soggetto riferisce di non riuscire a guarire definitivamente e nessuno degli specialisti consultati riesce a dare una spiegazione valida degli insuccessi terapeutici e delle recidive.

☝️ Nella Sindrome da Deficienza Posturale si riscontrano dei segni caratteristici e segni associati che ne posso indicare l'appartenenza.

👌 Qualora la manipolazione del sistema posturale determinerà la scomparsa dei segni e dei sintomi della malattia sarà confermata l'effettiva presenza della Sindrome da Deficit Posturale quale causa del disturbo.

Segni caratteristici

✅ Dolore: Rachialgie, cefalea, dolore retro-oculare, dolore toracico o addominale, gastralgia.

✅ Turbe dell'equilibrio: spossatezza, stanchezza cronica, nausea, stordimento, vertigine, cadute inspiegabili.

✅ Segni oftalmologici: astenopia, visione mossa, diplopia monoculare o binoculare, scotomi direzionali, cattiva localizzazione degli oggetti nello spazio.

✅ Segni di natura propriocettiva: dismetrie, somatoagnosie, errori di apprezzamento del proprio schema corporeo.

Segni associati

✅ Segni articolari: sindrome dell'articolazione temporo-mandibolare, torcicollo, lombalgie, periartriti, distorsioni.

✅ Segni neuro-muscolari: parestesie, difetti di controllo motorio delle estremità.

✅ Segni neuro-vascolari: parestesie delle estremità, fenomeno di Raynaud.

✅ Segni cardio-circolatori: tachicardia, lipotimie.

✅ Segni respiratori: dispnea, fatica.

✅ Segni otorinolaringoiatrici: ronzio, sordità, sensazione di corpo estraneo nella glottide, disfonia.

✅ Segni psichici: dislessia, agorafobia, difetto di concentrazione, perdita di memoria, astenia, ansietà, depressione.

Valutazione Posturale e Stabilometrica

Nella valutazione viene eseguito l’esame posturale e la valutazione stabilometrica.
Con l'esame posturale, eseguito in stazione eretta e con l'ausilio di un filo a piombo (verticale di Barrè), è possibile evidenziare le eventuali asimmetrie, inclinazioni e bascule dei reperi anatomici sui vari piani (posizione della testa rispetto al corpo, livello spalle, rotazione del tronco, ampiezza dei triangoli della taglia, livello del bacino, etc.).

L’esame posturale si avvale anche di test manuali applicati dall’operatore (test dei rotatori, test dei pollici montanti, test della podopelvica, etc.) e test dinamici dove è richiesta la partecipazione attiva del paziente (test di Fukuda, test di convergenza oculare, etc.).

La valutazione stabilometrica invece, nota anche come posturografia o analisi posturografica è la tecnica utilizzata per valutare e studiare qualitativamente l'efficienza del controllo posturale in posizione eretta in condizioni statiche o dinamiche.

A causa delle complesse interazioni tra i processi sensoriali, motori e centrali coinvolti nella postura e nell'equilibrio, l'esame stabilometrico richiede diversi protocolli per distinguere quali strutture sensoriali o funzionali che possono influenzare il sistema di controllo posturale.

Pertanto, l'esame stabilometrico viene eseguito associando diverse combinazioni di stimoli, parametri visivi e di superficie per testare il controllo dell'equilibrio e poter individuare l'eventuale struttura responsabile nel provocare un possibile disturbo modificando la stabilità oltre i normali parametri o range fisiologici.

Stabilometria statica

Il Test Stabilometrico Statico si basa sul fatto che ci sono tre sistemi sensoriali (riconosciuti dalla scuola francese) coinvolti principalmente nella gestione del mantenimento dell'equilibrio: visivo, vestibolare e podalico.

La condizione nella quale si trova un soggetto in posizione eretta è quella di "pendolo inverso", dove l'articolazione tibio-tarsica funge da perno mentre tutto il resto del corpo coincide con la massa oscillante (Bricot, 1998).

Come ci suggerisce lo schema del pendolo inverso in relazione alle oscillazioni di un soggetto in posizione eretta, possiamo capire come la condizione di equilibrio sia estremamente instabile.

Infatti sono sufficienti minime forze interne o esterne perché il CoP (Centro istantaneo di Pressione) venga spostato dal punto ideale del poligono di appoggio.

Proiezione del centro di gravità del corpo al centro del poligono di appoggio

Questa condizione di continuo mutamento delle forze agenti necessita di un adattamento del sistema posturale, sempre in atto al fine di mantenere il baricentro all'interno della base d'appoggio e quindi, una corretta postura nell'asse verticale.

Il sistema tonico posturale, definito in alcuni testi, come sistema tonico-posturale fine ha il compito di assicurare queste funzioni al nostro organismo (Gagey, 1997).

L'esame della stabilità viene appunto su un'apposita pedana stabilometrica computerizzata dove verranno misurati i minimi ondeggiamenti spontanei del corpo nel mantenimento della posizione per un tempo che può variare dai 30 ai 51,2 secondi.

La piattaforma computerizzata, dotata di sensori di pressione, registra le oscillazioni orizzontali del centro di pressione, preso come surrogato del baricentro corporeo, vero bersaglio del controllo dell'equilibrio.

Grazie a questa tecnologia è possibile:

1️⃣ Osservare e valutare istantaneamente il lavoro del sistema tonico posturale.

2️⃣ Testare le condizioni e le capacità di integrazione delle diverse entrate del sistema.

3️⃣ Misurare il controllo della postura ortostatica (ossia la capacità di risposta del controllo degli effettori) per giungere ad una visione globale delle tattiche posturali.

4️⃣ Permettere di controllare l'evoluzione del sistema posturale.

Nello specifico, lo studio delle differenze delle oscillazioni del corpo e le reazioni agli stimoli indotti (occhi chiusi, occhi aperti con o senza occhiali, denti a contatto o svincolati, appoggio dei piedi su superficie rigida o morbida, etc.) permette di determinare la capacità del corpo di utilizzare in modo più o meno efficace le diverse strutture propriocettive e sensoriali per mantenere l'equilibrio.

Ad esempio, confrontando i vari parametri (ampiezza, velocità, accelerazione, posizione media) e le oscillazioni ad occhi aperti e ad occhi chiusi (Indice di Romberg) potrà essere evidenziata l'eventuale difficoltà nel compensare il deficit di informazione visiva con gli altri due sistemi sensoriali coinvolti: la propriocezione muscolo-articolare e il sistema vestibolo-cerebellare.

❎ Un valore del quoziente di Romberg inferiore a 1 in stabilometria indica che una persona oscilla meno quando ha gli occhi chiusi rispetto a quando ha gli occhi aperti. 

Questo risultato può suggerire che la persona si affida meno alla vista per mantenere l'equilibrio, il che potrebbe indicare:

1. Eccessiva dipendenza dal sistema propriocettivo e vestibolare: La persona potrebbe fare un uso maggiore delle informazioni provenienti dai recettori muscolari, articolari e vestibolari, piuttosto che della vista, per mantenere la stabilità.

2. Possibili anomalie del sistema visivo: Potrebbe indicare un'interferenza negativa delle informazioni visive sull'equilibrio, come nel caso di problemi di visione periferica o di distorsioni visive.

3. Buona integrazione sensoriale: In alcuni casi, valori inferiori a 1 sono normali in persone con un'integrazione particolarmente efficiente di segnali propriocettivi e vestibolari, soprattutto in assenza di disturbi.

Nel contesto clinico un valore inferiore a 1 è spesso esaminato con attenzione per escludere o approfondire possibili disfunzioni nel sistema visivo o nell'integrazione multisensoriale.

❎ Un valore del quoziente di Romberg prossimo a 1 in stabilometria indica che il livello di oscillazione del corpo è lo stesso sia con gli occhi aperti che con gli occhi chiusi. 

Questo risultato può suggerire:

1. Equilibrata integrazione sensoriale: La persona potrebbe fare un uso equilibrato delle informazioni provenienti dai sistemi visivo, vestibolare e propriocettivo per mantenere la stabilità.

2. Assenza di dipendenza specifica: Non c'è una maggiore dipendenza da un singolo sistema sensoriale per l'equilibrio. La persona mantiene la stessa stabilità sia usando la vista sia affidandosi agli altri sistemi sensoriali.

3. Possibile compensazione sensoriale: In alcune persone, questo valore può indicare una buona capacità di compensazione tra i sistemi sensoriali, tale da mantenere la stessa stabilità indipendentemente dalle informazioni visive.

In genere, un valore prossimo a 1 nel quoziente di Romberg è considerato un indicatore positivo di equilibrio posturale e di buona integrazione sensoriale.

❎ Un valore del quoziente di Romberg superiore a 1 in stabilometria indica che la persona oscilla di più con gli occhi chiusi rispetto a quando li ha aperti. 

Questo risultato può suggerire:

1. Dipendenza dalla vista per l'equilibrio: La persona potrebbe fare un forte affidamento sulle informazioni visive per mantenere la stabilità. Senza la vista, il controllo posturale risulta compromesso.

2. Debolezza del sistema propriocettivo o vestibolare: Un aumento dell'oscillazione con gli occhi chiusi può indicare una carenza nel sistema propriocettivo (sensibilità di muscoli e articolazioni) o vestibolare (equilibrio e orientamento dell'orecchio interno).

3. Rischio di instabilità posturale: Questo valore può indicare un deficit nell'integrazione sensoriale che predispone a problemi di equilibrio, soprattutto in situazioni in cui la vista è limitata (per esempio, al buio).

Un quoziente di Romberg maggiore di 1 è spesso un segnale di potenziale squilibrio e può portare a ulteriori indagini per valutare eventuali deficit nel sistema vestibolare, propriocettivo o nelle capacità di integrazione sensoriale.

In una valutazione dei parametri rilevati nell'effettuare il test stabilometrico con il contatto dei piedi su una superficie rigida e morbida possono indicare come l'entrata propriocettiva ed esterocettiva dei piedi possa essere causa o meno del disturbo posturale.

Nella valutazione dei dati prodotti dal test viene presa in considerazione: la forma e la dimensione del tracciato (Statokinesiogramma), l’area e la lunghezza del tracciato, il grafico dell'andamento dei carichi (Stabilogramma), la velocità e le accelerazioni sul piano frontale e laterale, il grafico della trasformata di Fourier (frequenze di oscillazione), etc.

Ad esempio, un lungo tracciato sviluppato su un'area particolarmente ampia potrebbe indicare un elevato livello di stress e di dispendio energetico per mantenere la posizione di equilibrio.

Nel grafico FFT (Trasformata di Fourier), ottenuto dalla scomposizione della curva delle oscillazioni FB (antero-posteriori) o ML (medio-laterali), viene evidenziata l'ampiezza delle oscillazioni posturali (G) seconda la propria frequenza (Hz).

Questi dati sono cruciali per capire meglio i pattern di oscillazione del corpo e individuare eventuali anomalie.

Picchi a determinate frequenze possono indicare disfunzioni propriocettive dovute a rigidità del rachide, delle caviglie, delle anche, così come da un'alterazione dei riflessi vestibolari o neurologici di tipo centrale.

Principali parametri dell’esame Stabilometrico 

✅ Centro di Pressione (CoP): Punto medio della pressione esercitata dal corpo sulla pedana stabilometrica.

✅ Velocità di Oscillazione: Velocità media del movimento del CoP.

✅ Area di Oscillazione: Area coperta dal movimento del CoP.

✅ Asse Antero-Posteriore: Movimento del CoP in avanti e indietro.

✅ Asse Latero-Laterale: Movimento del CoP da un lato all'altro.

✅ Romberg Quotient: Rapporto delle oscillazioni con occhi aperti e chiusi.

✅ Frequenza delle Oscillazioni: Frequenza con cui si verificano spostamenti del CoP.

✅ Sway Path (Percorso dell'Oscillazione): Lunghezza del percorso totale del CoP.

✅ Indice di Stabilità (SI): Misura della capacità di mantenere l'equilibrio.

✅ Simmetria del Carico: Distribuzione del peso tra le due gambe.

✅ RMS (Root Mean Square): Radice quadrata della media dei quadrati delle distanze del CoP da un punto centrale.

✅ Parametri di Frequenza: Componenti in specifiche bande di frequenza per l'analisi dell'equilibrio.

✅ Stabilogramma: Grafico del movimento del CoP nel tempo lungo i due assi.

✅ Ciclo Medio di Oscillazione: Tempo medio impiegato dal corpo per oscillare.

✅ Indice di Frequenza dei Movimenti (Movement Frequency Index): Frequenza di spostamenti significativi del CoP.

Stabilometria e Catene Muscolari

In stabilometria, l'analisi delle oscillazioni e del controllo posturale può fornire indicazioni importanti sul coinvolgimento e il funzionamento delle catene muscolari, ovvero gruppi di muscoli che lavorano insieme per mantenere la postura e l'equilibrio.

Alcune indicazioni specifiche sulla stabilometria e le catene muscolari

1️⃣ Catena Posteriore (catena estensoria):

• Indicazioni: La catena muscolare posteriore, che include muscoli come il trapezio, i muscoli paraspinali, i glutei e i muscoli posteriori della coscia, lavora per mantenere l'estensione del corpo. 

• Se l'esame stabilometrico mostra una tendenza all'oscillazione anteriore, potrebbe esserci un indebolimento o una disfunzione della catena posteriore.
• Problematiche: Rigidità o debolezza nella catena posteriore può compromettere la stabilità posturale, portando a difficoltà nel mantenere l'equilibrio e instabilità in piedi.

2️⃣ Catena Anteriore:

• Indicazioni: La catena muscolare anteriore, che include muscoli come il retto addominale, il quadricipite e i muscoli del torace, contribuisce a bilanciare il corpo in posizione eretta e a mantenere l'allineamento. 
• Un'oscillazione posteriore rilevata in stabilometria può suggerire una disfunzione o iperattività della catena anteriore.
• Problematiche: Tensioni o iperattività nella catena anteriore possono limitare la flessibilità e l'adattamento posturale, portando a compensazioni posturali disfunzionali.

3️⃣ Catena Crociata Anteriore e Posteriore (trasversali):

1. • Indicazioni: Le catene crociate sono coinvolte nella stabilizzazione laterale e nelle torsioni del corpo, fondamentali per mantenere l'equilibrio durante movimenti complessi. 
   • Instabilità lungo gli assi laterali in stabilometria può indicare una disfunzione in queste catene.
   • Problematiche: Disfunzioni nelle catene crociate possono portare a uno scarso controllo del corpo durante movimenti asimmetrici o rotatori, come quando si cammina su superfici irregolari o si cambia direzione rapidamente.

4️⃣ Catena Muscolare Laterale:

• Indicazioni: Questa catena comprende muscoli come il tensore della fascia lata, il gluteo medio e i muscoli stabilizzatori laterali del tronco. 
• È essenziale per l'equilibrio laterale e la stabilità dell'anca. 
• Un'oscillazione eccessiva sui lati può suggerire problemi con questa catena muscolare.
• Problematiche: La debolezza della catena laterale è spesso correlata a squilibri posturali e problemi come l'instabilità del bacino o dolori alla parte inferiore della schiena.

5️⃣ Catena Spirale:

• Indicazioni: La catena spirale è cruciale per l'equilibrio dinamico e la capacità di gestire torsioni e rotazioni. 
• Un deficit di stabilità durante movimenti asimmetrici o a causa di oscillazioni irregolari potrebbe indicare uno squilibrio in questa catena.
• Problematiche: Disfunzioni della catena spirale possono compromettere la stabilità durante movimenti complessi e portare a compensazioni eccessive in altre catene muscolari.

L'analisi stabilometrica può quindi fornire indizi sulle debolezze o rigidità specifiche delle catene muscolari, consentendo di progettare interventi mirati, come esercizi di rinforzo, stretching o lavoro posturale specifico per migliorare il controllo posturale e la stabilità globale.

Valutazione del limite di stabilità

Disturbi di natura muscolo-scheletrica o una biomeccanica funzionale alterata possono inficiare sulla capacità di movimento e quindi nella capacità di mantenersi stabili e in equilibrio in base allo spostamento del centro di equilibrio del corpo all'interno del poligono di sostegno.

Grazie al test del limite di stabilità, il soggetto viene "forzato" a spostare il proprio equilibrio indirizzando il proprio Centro di Pressione (CoP) in diverse direzioni al fine di individuarne l’efficienza e il controllo della stabilità.

☝️ Qualora il test indicasse un risultato scarso in una determinata direzione, si potrà procedere con un intervento mirato di riequilibrio manuale, funzionale, propriocettivo o sensoriale per consentirne il miglioramento.

Applicazioni Cliniche e Riabilitative

✅ I  dati stabilometrici sono utilizzati per diagnosticare problemi di equilibrio, monitorare il recupero in seguito a infortuni, e valutare l'efficacia di interventi riabilitativi.
✅ Essi sono anche usati in neurologia e ortopedia per individuare disturbi del movimento.

👌 La stabilometria è diventata un mezzo sempre più indispensabile anche nel protocollo di valutazione dei disturbi muscolo-scheletrici in ambito Chiropratico, Osteopatico e Fisioterapico.

☝️ Per gli importanti dati forniti nel contesto valutativo, l'esame stabilometrico viene effettuato di default a tutti, indipendentemente se si abbia avuto o meno problemi di instabilità!

Questo per il semplice fatto che, NON riferire un evidente disturbo dell'equilibrio, NON indica che il corpo sia esente da disturbi nel mantenere la stazione eretta (spesso sottovalutati e mai considerati o investigati), obbligandolo così ad un continuo stress muscolo-tensivo e funzionale.

Infatti, è sufficiente che anche sola una delle eso/endoentrate sia compromessa, che il corpo reagirà con una continua e anomala variazione del tono muscolare provocando dolori, stress e fatica.

Se l’approccio terapeutico si dovesse soffermare solo sugli effetti, con meri trattamenti localizzati nell’area sofferente e senza investigarne la reale causa, i benefici risulterebbero solo che parziali e temporanei.

Invece, grazie all’analisi del test Stabilometrico, è possibile individuare la possibile causa del problema, intervenendo in maniera efficace sul disturbo con effetti e risultati migliori e stabili nel tempo.

BIBLIOGRAFIA 

POSTUROLOGIA

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   • Un testo di riferimento che esplora i meccanismi di regolazione posturale e le alterazioni che possono compromettere l'equilibrio. Include discussioni su test clinici utilizzati nella posturologia.

2. Bricot, B. (2001). Posturology: The Scientific Study of Human Balance in Standing and Its Disorders. Elsevier Masson.

   • Un manuale completo che approfondisce le basi scientifiche della posturologia e offre strumenti pratici per la valutazione delle disfunzioni posturali.

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   • Questo libro si concentra sul controllo della postura e del cammino, con riferimenti specifici alle dinamiche posturali, integrando studi psicologici e neuroscientifici.

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   • Testo che descrive dettagliatamente la biomeccanica della colonna vertebrale, fondamentale per comprendere le basi anatomiche della posturologia.

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   • Analisi delle interazioni tra il cervello e il sistema posturale, utile per comprendere l'integrazione sensoriale alla base del controllo posturale.

Ricerca

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   • Indagine sulla distonia cervicale idiopatica che analizza l'importanza della visione e della propriocezione del collo nel controllo posturale.

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   • Capitolo che fornisce una panoramica sull'orientamento e sull'equilibrio posturale, utile per comprendere la fisiologia del sistema posturale.

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   • Articolo che approfondisce l'interazione tra movimento e postura, con un'analisi sulla coordinazione tra diversi sistemi corporei per il mantenimento dell'equilibrio.

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   • Articolo che descrive i principi fisiologici della posturologia e le loro applicazioni cliniche, inclusi i test e le metodologie di valutazione.

Questi riferimenti sono fondamentali per una comprensione completa della posturologia, coprendo sia le basi teoriche che le applicazioni cliniche e la ricerca avanzata.

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   • Un'opera fondamentale per la standardizzazione delle misurazioni stabilometriche, che fornisce linee guida per l'interpretazione dei dati stabilometrici.

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   • Questo libro è una risorsa preziosa per comprendere il controllo motorio, includendo applicazioni cliniche della stabilometria.

Ricerca

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   • L'articolo fornisce una guida alla standardizzazione della stabilometria clinica, con definizioni di base, intervalli di acquisizione e frequenza di campionamento.

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   • Discussione sui diversi parametri di stabilità in stabilometria, con una valutazione su quale sia il più indicativo per misurare l'oscillazione del corpo.

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