La disfunzione somatica articolare
La disfunzione
somatica articolare corrisponde alla scomparsa o alla restrizione della
mobilità tridimensionale di una struttura articolare.
Esempio delle barriere motorie vertebrali
Le caratteristiche che distinguono i criteri diagnostici per la disfunzione somatica segmentale sono l'asimmetria, l'anormalità dell'ampiezza del movimento e il cambiamento della trama del tessuto.
Alcuni autori includono anche tra questi criteri la sensibilità (nell'area dell'anomalia). Tale principio può essere inteso per tutte le altre strutture somatiche come il connettivo, la fascia, ecc...
Gli effetti della disfunzione somatica articolare implicano un coinvolgimento della struttura capsulo-legamentosa che darà origine a disturbi trofici di origine neurovascolare a livello dello stesso metamero in relazione con il sistema ortosimpatico, e di spasmi muscolari, poiché le eccitazioni nocicettive aumentano la frequenza di scarica a livello dei motoneuroni gamma dello stesso metamero.
Fisiologicamente le fibre intrafusali e le fibre extrafusali si contraggono in parallelo.
Nel caso di una disfunzione somatica le fibre intrafusali si contraggono mentre le extrafusali si rilassano, impedendo il rilassamento dei fusi neuromuscolari.
Nel segmento in disfunzione l'attività gamma è eccessiva a livello muscolare poiché i motoneuroni gamma scaricano permanentemente e mantengono le fibre intrafusali in una condizione di accorciamento cronico.
La credenza osteopatica ha di solito considerato l'accorciamento segmentale muscolare come la causa di mobilità articolare ristretta.
Questo concetto deve essere rivisto se noi accettiamo che il muscolo in condizioni di riposo è neurologicamente silente e i muscoli segmentali profondi sono attualmente inibiti dalla disfunzione articolare.
Lewit ha messo in discussione la teoria del muscolo ipertonico dal momento che non ha rilevato alcun cambiamento nel movimento segmentale spinale ristretto in pazienti anestetizzati con miorilassanti dove la contrazione muscolare di difesa dovrebbe essere assente.
Hartman ha rivisto degli studi inediti dove gli sperimentatori si sono resi conto di miglioramenti nel movimento segmentale dopo cavitazione nelle colonne vertebrali di cadavere.
Quali muscoli potrebbero essere in grado di limitare il movimento vertebrale ad un livello? I rotatori sono monoarticolari ma sebbene siano presenti nella colonna toracica sono assenti o insignificanti nelle regioni lombare e cervicale.
A livello lombare gli unici muscoli monoarticolari sono gli interspinali e gli intertrasversari, ma sono deboli e lavorano in una condizione meccanica notevolmente sfavorevole.
Si pensa che il loro ruolo sia principalmente propriocettivo dal momento che contengono un'elevata densità di fusi muscolari.
Il multifido è il muscolo paraspinale lombare più largo e più mediale ma le sue fibre più corte attraversano due livelli vertebrali.
I muscoli più lunghi pluriarticolari come il gruppo degli erettori spinali non possono limitare il movimento a livello di un solo segmento.
Se il muscolo non è un possibile candidato, quali possibilità articolari ci sono?
Bogduk riconosce che l'intrappolamento del disco intra-articolare sia una possibilità, per lo meno nel caso di dolore lombare acuto.
Sono stati proposti l'accorciamento del tessuto connettivo e le aderenze, ma questi non potrebbero giustificare più episodi acuti di disfunzione somatica.
Le cause discali, attraverso la via muscolare riflessa, è improbabile, come i segmenti spinali senza dischi intervertebrali, (articolazioni occipitoatlantoidea e atloassoidea) che manifestino le stesse palpabili disfunzioni.
Le articolazioni zigoapofisarie possono certamente essere causa di dolore lombare.
Gli esperimenti utilizzando mezzi diagnostici hanno confermato che il dolore dell'articolazione zigoapofisaria è comune e può manifestarsi indipendentemente dal dolore discale o sacroiliaco.
Sia negli studi biomeccanici che in quelli post mortem sono stati riscontrati rotture capsulari zigoapofisarie, avulsione capsulare, fratture sub condrali ed emorragie intra-articolari.
Bogduck ipotizza che queste lesioni possano essere alla base del dolore articolare zigoapofisario e che non possano essere scoperte tramite indagine radiografica, RMN o scansioni TC.
Modello ipotetico di disfunzione somatica
Gli strain della capsula articolare zigoapofisaria e dei legamenti producono infiammazione, sinovite, versamento sinoviale e attiva i nocicettori.
Il riflesso assonale produce vasodilatazione e infiammazione a livello delle ramificazioni terminali di tutti gli assoni, producendo un cambiamento della trama tessutale segmentale e della sensibilità (probabilmente anche dell'infiammazione muscolare segmentale e congestione).
Articolazione zigoapofisaria vertebrale
L'ampiezza di movimento e l'end-feel sono alterati a causa della congestione tessutale e del versamento articolare.
L'attivazione nocicettiva invia potenziali d'azione al corno posteriore e stimola l'attivazione simpatica producendo in qualche modo conseguenze viscerali e immunologiche.
I muscoli segmentali stabilizzatori profondi, come il multifido, sono di riflesso inibiti, aumenta l'eccitabilità dei muscoli polisegmentali più lunghi come gli erettori spinali, rendendo l'articolazione meno stabile e più vulnerabile ad ulteriori strain.
Con il passar del tempo si verificano cambiamenti del tessuto connettivo nella capsula soggetta a strain, determinando a lungo termine asimmetrie di movimento articolare.
Il multifido si atrofizza, la stabilità funzionale e il controllo sono danneggiati e l'articolazione è soggetta continuamente a strain.
L'attivazione nocicettiva produce ulteriormente infiammazione del tessuto segmentale e stimolazione simpatica stabilendo un circolo vizioso.
Non c'è bisogno che la percezione del dolore venga coinvolta.
Tuttavia, l'elaborazione nocicettiva a livello del corno posteriore può venir disturbata, determinando ciò che è stato descritto come "sensibilizzazione centrale" (central sensitization), che conduce all'iperalgesia e al dolore cronico.
Il ruolo della Terapia Manuale sulla disfunzione somatica
Il metodo di azione delle tecniche manuali nella disfunzione segmentale somatica può essere suddiviso in base alle caratteristiche disfunzionali.
In caso di disfunzione acuta di un'articolazione vertebrale segmentale le tecniche di terapia manuale possono agire principalmente sui meccanismi fluidici e sul controllo motorio.
E' stato dimostrato che i movimenti attivi, passivi e accessori producono fluttuazioni pressorie nelle articolazioni zigoapofisarie.
Si è visto che il movimento dell'articolazione sinoviale stimola il "flusso trans-sinoviale" muovendo i fluidi dentro e fuori l'articolazione attraverso la membrana sinoviale, come pure stimolando il flusso linfatico e sanguigno attorno all'articolazione.
Le tecniche come quelle passive articolatorie, quelle ad energia muscolare e probabilmente quelle ad alta velocità possono alterare la pressione all'interno dell'articolazione zigoapofisaria infiammata, incrementando il movimento e l'end-feel (ndr la sensazione a fine corsa).
Le tecniche attive, come le tecniche ad energia muscolare, possono giocare un ruolo nel migliorare il controllo motorio.
Una contrazione moderata e precisa dei muscoli segmentali associata ad un lento, preciso e indolore movimento articolare può incrementare il reclutamento dell'inibito multifido e stimolare l'articolazione e i propriocettori muscolari ad aiutare la riprogrammazione del controllo motorio di quel segmento.
Perciò, a seguito del trattamento, i movimenti passivi non possono provocare una "forza frenante" del muscolo poliarticolare e i movimenti attivi possono essere svolti in maniera più coordinata, indolore e più sicura.
Si è ipotizzato che la disfunzione somatica cronica segmentale coinvolga la fibrosi e l'ispessimento della capsula articolare zigoapofisaria nella regione dello strain e che questo produrrebbe un incremento nella restrizione di movimento.
Tecniche articolari, ad energia articolare e ad alta velocità possono agire per allungare la capsula e i legamenti capsulari aumentando il movimento.
Anche il miglioramento del controllo motorio e del drenaggio fluidico possono avere un ruolo. Questi cambiamenti dovrebbero diminuire l'attività nocicettiva che a sua volta può ridurre l'infiammazione locale e l'abnorme efferenza simpatica.
Domande e
ricerca...
La visione osteopatica largamente sostenuta, che convalidava la contrazione muscolare segmentale ed è responsabile dei risultati clinici della disfunzione somatica, sembra insostenibile.
Sebbene non sia stato definitivamente chiarito sembrerebbe che i muscoli paraspinali a riposo non abbiano attività motoria e che i muscoli paraspinali profondi siano inibiti e atrofizzati con la lombalgia.
La discussione dei concetti e dei meccanismi di terapia manuale spesso produce più domande che risposte.
I cambiamenti palpabili nella doccia paravertebrale sono elettricamente attivi?
Se fosse così, quali sono i muscoli e possono essere loro responsabili dei cambiamenti di movimento articolare segmentale?
Gli "strains" della capsula dell'articolazione zigoapofisaria sembrano essere comuni; può lo strain capsulare produrre versamento sinoviale e disturbi a livello del movimento articolare e dell'end-feel?
Se fosse così, può la terapia manuale influenzare la guarigione e diminuire il versamento?
Il tempo e la ricerca possono rispondere a queste domande e approvare o demolire questo modello.
C'è un pressante bisogno di esaminare in maniera critica e condurre ricerche sui nostri concetti ipotetici, per abbandonare quelli che sono obsoleti e per ricercare spiegazioni più plausibili per l'azione terapeutica della pratica in Terapia Manuale.
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