INTRODUZIONE

La manipolazione articolare e la mobilizzazione sono entrambi approcci di terapia manuale popolari utilizzati principalmente da professionisti quali chiropratici, osteopati e fisioterapisti.

La manipolazione e la mobilizzazione articolare può essere svolta in ogni struttura articolare presente nel corpo: colonna vertebrale, arti e bacino.

La differenza più comune tra queste 2 tecniche è la velocità, il range e la cavitazione o "crack" che può udirsi durante la manipolazione articolare come quando vi "scrocchiate" le dita della mano.

"CRACK" E SOCIAL MEDIA

Attraverso l'influenza dei social media, molti hanno iniziato a valorizzare e a dare priorità all'aspetto cavitazionale della manipolazione articolare spinale, trattandolo come se fosse un segno distintivo chiave di ciò che renderebbe efficace un adjustment o correzione funzionale. 

Da ciò si è evidenziato un crescente afflusso di video "crack compilation" di tendenza sui social media fortemente incentrati esclusivamente sul suono (pop) della cavitazione.

Guardando la maggior parte di questi video si sente l'operatore intercalare ad ogni "crack" ripetute esclamazioni come "good", "very good" tale da far pensare che quel "crack" sia più per un bisogno personale di appagamento che per una reale e necessaria finalità terapeutica.

Addirittura, per enfatizzare sempre più l'effetto "pop" molti video vengono montati ad hoc inserendo suoni campionati o amplificati con un microfono a contatto dell'operatore.

Ma perchè così tanta enfasi e necessità a voler mettere in evidenza il "pop"?

La risposta è semplice: perchè far udire quel "crack" rende il video più spettacolare e sbalorditivo così da indurre nello spettatore stupore e curiosità.

CRACK: EFFETTO DELLA CAVITAZIONE

La ricerca evidenzia che quel "crack", fenomeno noto come tribonucleazione dovuto alla rottura del liquido sinoviale tramite la manipolazione spinale (HVLA), non è ciò che condiziona l'efficacia del trattamento bensì è la mediazione attraverso fisiologici processi neurologici e meccanismi. 

Alcuni nella comunità medica hanno messo in discussione l'idea che una "buona" manipolazione richieda la cavitazione e suggeriscono piuttosto che gli operatori si concentrino su adeguate pre-valutazioni, interventi appropriati, tecniche precise e accurate (piuttosto che di forza) e post-valutazione dei cambiamenti.

Lo scopo di questo approfondimento è quello di esplorare alcune delle differenze chiave tra la manipolazione spinale e la mobilizzazione spinale, evidenziando fattori rilevanti come la cavitazione articolare, l'efficacia clinica, i risultati post valutazione e le controindicazioni.

METODI

Per fornire questo commento sono state utilizzate varie fonti letterarie, tra cui Google Scholar, ResearchGate, PubMed e ScienceDirect. 

Le parole chiave utilizzate per individuare la ricerca più appropriata e pertinente erano manipolazione spinale, aggiustamenti chiropratici, spinta ad alta velocità e bassa ampiezza, spinta a bassa velocità e bassa ampiezza, articolazione osteopatica, mobilizzazione spinale, cavitazione e tribonucleazione.

Per questo approfondimento sono stati utilizzati 25 documenti. 

Ciò includeva revisioni sistematiche, meta-analisi, studi di controllo randomizzati, studi sperimentali, rapporti di casi, serie di casi, studi su animali e libri di testo di medicina.

DISCUSSIONE

Da cosa proviene quel suono? (Cavitazione)

Il liquido sinoviale, che contiene gas come azoto, ossigeno e anidride carbonica, lubrifica le articolazioni mobili primarie del corpo umano. 

Sebbene il meccanismo preciso alla base del suono crack e pop sia sconosciuto, si ritiene che sia associato al collasso delle bolle di gas nell'articolazione causato dal rapido movimento e dalla separazione delle superfici articolari articolari.

L'importanza della cavitazione?

La manipolazione spinale è spesso facilmente distinguibile dalle altre tecniche per il "pop" o il "crack" udibile che si può sentire quando il fluido all'interno della membrana sinoviale viene ridistribuito e il gas viene riassorbito; ciò si verifica perché l'articolazione viene rapidamente portata oltre il suo raggio di movimento attivo e nello spazio parafisiologico. 

Per molti anni si è insegnato che il suono di uno schiocco era, in effetti, dovuto al rilascio di gas derivante da un accumulo nel tempo; tuttavia, una nuova ipotesi riguardante questo fenomeno della rottura delle articolazioni è stata presentata quando una nuova ricerca (tramite fotogrammi MRI rapidi scattati a 3,2 fps) ha scoperto nuove informazioni sul mistero del "pop". 

Kawchuk et al. proposero che, piuttosto che il pop fosse associato al collasso di una bolla già formata all'interno dell'articolazione sinoviale, fosse più probabilmente formata dall'inizio della cavità e coerente con un processo già compreso chiamato tribonucleazione. 

Questo processo è meglio descritto come un meccanismo che crea istantaneamente bolle di gas quando 2 superfici si separano rapidamente quando si trovano in un liquido. 

La conclusione fondamentale qui è che un aggiustamento o una manipolazione spinale non riporta le ossa in allineamento, e non rilasciano il gas accumulato in un'articolazione: è molto più complicato di così e comporta la ridistribuzione spontanea della pressione, creazione di gas e assorbimento in un sistema chiuso pieno di fluido.

Cavitazione vs. Post-valutazione

La misura in cui valuti il ​​successo della tua manipolazione spinale non dovrebbe essere in base al livello di rumore udibile ma in base all'efficacia dell'intervento nel suscitare il cambiamento che ti proponevi di apportare e richiesto dal paziente. 

Molti danno priorità alla cavitazione udibile come segno distintivo di una manipolazione efficace; tuttavia, il "pop", è per lo più clinicamente irrilevanti.

Infatti, Bakker e Miller hanno concluso che i benefici percepiti da un rilascio udibile durante un aggiustamento sono molto probabilmente tutti psicologici e non fisiologici.

☝🏻 Un modello più appropriato sarebbe una pre-valutazione completa che porti all'intervento giusto, seguita da un controllo oggettivo post-valutazione per valutare l'efficacia dell'applicazione scelta.

Manipolazione VS Mobilizzazione

Il termine HVLA indica una manipolazione ad alta velocità e bassa ampiezza, un rapido gap terapeutico di un'articolazione e una separazione rapida di 2 superfici articolari. 

È più comunemente noto come manipolazione e/o adjustment.

Una meta-analisi del 2019 che esamina i benefici e i danni associati alla manipolazione spinale non ha rilevato differenze significative tra la manipolazione e la mobilizzazione per alleviare il dolore e migliorare la funzione. 

Nel 2009, uno studio di controllo randomizzato non ha riscontrato differenze tra i due interventi, portando gli autori a concludere: "Da una prospettiva di cura basata sull'evidenza, le preferenze del paziente e l'esperienza clinica dovrebbero guidare il modo in cui medici e pazienti prendono la decisione sulla procedura SM per questa popolazione di pazienti ." 

Inoltre, Xia et al. hanno scoperto che sia le procedure di manipolazione spinale con spinta che quelle senza spinta hanno dimostrato effetti simili nel miglioramento a breve termine, che erano più significativi di quelli del gruppo di controllo.

Inoltre, Thomas et al. hanno riferito che non vi era alcuna differenza significativa nei punteggi del dolore tra la manipolazione spinale e la mobilizzazione spinale, il che è stato ulteriormente supportato da una revisione Cochrane del 2015 che ha concluso che la manipolazione e la mobilizzazione presentano risultati simili per ogni risultato al follow-up immediato/breve/intermedio.

In effetti , non hanno scoperto alcuna differenza significativa tra gli effetti di entrambi gli interventi sul dolore al collo. 

Coulter et al. hanno concluso che entrambi i metodi avevano risultati comparabili nel trattamento del dolore cronico al collo, con ulteriori ricerche che supportavano questi risultati, segnalando che nessuna terapia era più efficace dell'altra.

Vantaggi della mobilitazione

Jayabalan e Ihm hanno scoperto che la mobilizzazione di un ginocchio osteoartritico riduce immediatamente i livelli di dolore e migliora la funzionalità. 18 Inoltre, studi su animali dimostrano che, dopo l'articolazione ritmica, le soglie del dolore sono più basse nell'area delle articolazioni e dei muscoli cronicamente infiammati. 

Inoltre, hanno scoperto che questa articolazione articolare riduceva l'iperalgesia bilaterale, indicando che un mediatore neurale centrale aveva un impatto sull'analgesia delle regioni colpite.

Inoltre, Courtney e colleghi hanno riferito che la mobilizzazione/articolazione articolare ha ridotto significativamente le risposte di ritiro dei flessori nelle ginocchia osteoartritiche rispetto ai gruppi di controllo, con ulteriori ricerche che mostrano una riduzione delle soglie del dolore post-trattamento dopo la mobilizzazione della colonna cervicale e lombare.

In termini di modificazione sintomatica e funzionale, gli effetti neurofisiologici dell'LVLA seguono lo stesso schema dell'HVLA (temporaneo).

Le tecniche di articolazione articolare possono evidenziare effetti meccanici che portano a una maggiore estensibilità dei tessuti articolari interessati, a una maggiore mobilità e a un migliore allineamento articolare. 

In questo modo è possibile modulare efficacemente il dolore e gli spasmi muscolari e migliorare la mobilità e la flessibilità articolare.

Giles Gyer afferma: "Ciò che mi piace della mobilizzazione è il modo in cui viene eseguita per un periodo di tempo, attraverso ripetizioni, consentendo al terapista di lavorare sull'imbibizione delle articolazioni e delle strutture, quindi penso che in realtà non sia solo una tecnica più delicata ma che fornisce di più un ottimo rapporto qualità-prezzo quando applicato a un paziente.

Controindicazioni

Bisogna anche considerare le differenze significative nell'applicazione clinica tra HVLA e LVLA. L'HVLA presenta fattori di rischio significativi, controindicazioni e una ridotta idoneità alla selezione dei dati demografici dei pazienti. 

Alcune condizioni artritiche, fratture, lussazioni, cancro, infezioni, osteoporosi o stenosi dell'arteria vertebrale sono tutte controindicazioni comuni.

Esistono informazioni che suggeriscono che potrebbe esserci un'associazione (NON una causa) tra la manipolazione della spinta cervicale e l'ictus vertebrobasilare.

Tuttavia, Cassidy et al., (2008) hanno concluso che non c'erano prove di ciò.

L'aumento del rischio di ictus VBA associato alle visite chiropratiche e PCP è probabilmente dovuto ai pazienti con mal di testa e dolore al collo dovuti alla dissezione VBA che cercano cure prima dell'ictus. 

Non abbiamo trovato prove di un eccesso di rischio della cura chiropratica associata all'ictus VBA rispetto alle cure primarie.

Il rischio di HVLA cambia il modo in cui la tecnica viene governata dagli enti sanitari di tutto il mondo. 

Tuttavia, sia la manipolazione spinale che la mobilizzazione spinale sono ancora raccomandate da numerose ma non da tutte le linee guida di pratica clinica a livello globale.

CONCLUSIONE

La ricerca suggerisce che l'unica differenza tra mobilizzazione e manipolazione come modalità terapeutiche è la velocità con cui vengono applicate. 

☝🏻 La priorità del clinico o del terapista non dovrebbe essere quella di inseguire la cavitazione o di perseguire il suono più forte possibile, ma piuttosto ottenere effettivi cambiamenti post-intervento che vengano registrati tangibilmente durante il controllo post-valutazione. 

La mobilizzazione spinale offre grande utilità e versatilità in un'ampia fascia demografica di pazienti, pur rimanendo molto efficace nel suscitare cambiamenti neurofisici significativi. 

⚠ Allo stesso modo, la manipolazione spinale può essere assolutamente un intervento utile ma potrebbe non essere sempre appropriata per tutti i pazienti. 

👍🏻 Il terapeuta competente saprà quando utilizzare la metodologia, lo strumento e la tecnica più appropriata caso per caso per ogni singolo paziente, ottenendo il miglior risultato possibile.

References

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